Nierenversagen, akutes: Diagnose

Nierenversagen, akutes

Definition

Unter akutem Nierenversagen versteht man einen plötzlich auftretenden potentiell reversiblen Ausfall der exkretorischen Nierenfunktion. Das klassische Nierenversagen geht mit einer Oligo/Anurie einher, es gibt aber immer häufiger Fälle von nicht-oligu-anurischem Nierenversagen.
Das hier behandelte Nierenversagen, im strengen Sinne, hat seine hauptsächlichen pathologischen Veränderungen an der Tubuluszelle, entsprechend dem amerikanischen Terminus "akute Tubulusnekrose". Die Veränderungen werden durch zirkulatorische Schädigungen (Schock, Sepsis) oder durch Nephrotoxine (Medikamente, Gifte) hervorgerufen.
Alle anderen Formen einer sich akut entwickelnden Funktionsverschlechterung der Nieren bezeichnet man als akute Niereninsuffizienz (andere Autoren als akutes Nierenversagen im weiteren Sinne). Die Ursachen dieser Funktionsverschlechterung liegen entweder prärenal (z. B. hepatorenales Syndrom, Exsikkose), postrenal (Obstruktion) oder intrarenal (akute vaskuläre, glomeruläre, oder [tub.] interstitielle Nephropathie).

Ätiologie

Kreislaufschock, Stoffwechselkoma (Diabetes, Laktatazidose), septische Infektionen, Rhabdomyolyse (z. B. nach Alkoholintoxikation, Rhabdomyolyse, Verbrennungen), Schädel-Hirn-Traumen, abdominelle Eingriffe, Hämolyse, Intoxikationen; Röntgenkontrastmittel (vor allem bei eingeschränkter Nierenfunktion, Paraproteinämie, Diabetes mellitus)

Risikofaktoren

Chronische Risikofaktoren

• z. B.: prä-existierende Nierenerkrankung
• generalisierte Arteriosklerose
• Diabetes mellitus – diabetische Nephropathie
• langjährige Hypertonie
• Herzinsuffizienz
• Leberinsuffizienz
• chronische Glomerulonephritis
• höheres Alter ...

Akute Risikofaktoren

• z. B.: Infektion / Sepsis
• diss. intravas. Gerinnung
• akute Herzinsuffizienz
• akutes Leberversagen
• Elektrolytstörungen: z. B.: Hyponatriämie (Diuretikaabusus/Überdosierung) ...
• nephrotoxische Pharmaka: z. B. Aminoglykoside, NSAID, Immunsuppressiva ...
• Kontrastmittel. Cave: besonderes Risiko bei gleichzeitiger Hypovolämie!

Diagnostik

Bei Fehlen eindeutiger anamnestischer Hinweise ist zu fahnden nach

• Steinverschluss (Leeraufnahme, Sonogramm)
• Infektion

Bei Schmerzen im Lenden- und Abdominalbereich nach

• Harnabflussbehinderung durch Konkremente
  • Nicht schattengebende Harnsäuresteine, Uratverstopfungsniere (z.B. nach Zytostatik)
  • Röntgenkontrastdichte Konkremente (alle übrigen einschließlich Zystinsteinen)

• Harnabflussbehinderung durch
  • Trauma
  • Hämatom (Blutung nach abdom. Operation)
  • Verschluss der A. renalis (Angiographie)
  • Nierenvenenthrombose (Cavographie)
  • Tumoren im Beckenbereich (Sonographie)
  • Akute, allergisch bedingte, interstitielle Nephritis (Sonographie, Nierenpunktion)

Bei gleichzeitigem Ikterus ist zu denken an

• Hepatorenales Syndrom
• Postpartale Hämolyse
• Transfusionsreaktion
• Hämolytisch-urämisches Syndrom
• Vergiftungen (Knollenblätterpilze)
• Schwarzwasserfieber bei Malaria (Chininbehandlung)
• Leptospirose
• Septische Cholangitis
• Intoxikationen mit Phosphor, Chloroform, Tetrachlorkohlenstoff, Trichloräthylen

Bei Fehlen von Fieber und Ikterus: toxisches Nierenversagen durch

• nicht steroidale Antirheumatika
• Röntgenkontrastmittel (vorwiegend bei unzureichender Hydrierung)
• Aminoglykosidantibiotika
• Sulfonamide
• Quecksilbersalze
• Oxalsäure bzw. Glykole (Frostschutzmittel, gepanschte Weine)
• Dextraninfusionen (niedermolekular)

Leitsymptome des akuten Nierenversagens

• Harnmenge unter 500 ml/24 Std. (seltener: primär polyurische Verlaufsform, bis 8 l/Tag)
• Häufige Begleitsymptome: Fieber, Anämie (eher typisch bei chronischem Nierenversagen), Ikterus, Lendenschmerzen
• Azotämie, Hyperkaliämie

Besonderer Beachtung bedürfen:

• Herz und Kreislauf (Puls, Blutdruck)
  Merke: Es gibt keine definierte untere RR-Grenze, bei der ein akutes Nierenversagen auftritt! 
• Atmung (Lungenödem, Cheyne-Stokes-Atmung)
• Gastrointestinaltrakt (Erbrechen, Durchfälle, Blutung)
• Nervensystem (Bewusstseinstrübung, Muskelzuckungen, Parästhesien)

Die Diagnose "akutes Nierenversagen" darf erst dann gestellt werden, wenn ähnliche Zustandsbilder mit Azotämie und Oligo-/Anurie im Gefolge chronischer renaler oder extrarenaler Grundleiden ausgeschlossen sind

• Labor
  Der Quotient aus Urinharnstoff- und Serumharnstoff-Konzentration beträgt bei der extrarenalen Azotämie in der Regel über 10, im akuten Nierenversagen und bei anderen renalen Oligurieformen unter 10. Die Urin-Natriumkonzentration liegt bei extrarenalem Nierenversagen unter 20 mval/l, bei renalem Nierenversagen über 40 mval/l
• Weitere Laborbefunde
• Harnstoff-, Harnsäure- und Kreatinin-Konzentrationen
• Azidose (pH)
• Elektrolytstörungen (Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie bei Myolysen)
• Anämie, Leukozytose
• LDH bei Hämolyse
• Flüssigkeitsbilanz (hypertone, isotone, hypotone Dehydratation)
• Bildgebende Verfahren
• Abdomenleeraufnahme (Nierengröße, Konkremente) bzw. Sonogramm

Differenzialdiagnose

Praktisch bewährt hat sich die differentialdiagnostische Abgrenzung von folgenden Formen der akuten Niereninsuffizienz:

• prärenal (Hypovolämie, wobei die Oligurie auf Furosemid und Osmodiuretika anspricht),
• renal (z. B. akute Glomerulonephritis, Schockniere) und
• postrenal (z. B. Steinverschluss)

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